Formulaire

Avez-vous été en contact étroit avec une personne ayant reçu un diagnostic de la COVID-19 depuis les deux dernières semaines?

	Oui
	Non

	Apparition ou aggravation d'une toux;
	Fièvre (température de 38oC et plus, par la bouche);
	Difficulté respiratoire;
	Perte soudaine de l'odorat sans congestion nasale, avec ou sans perte de goût.

	Un symptôme général (douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou perte importante de l'appétit);
	Mal de gorge;
	Diarrhée.